开展医疗保险基金支付专项检查工作动态情况汇报

根据《浙江省劳动和社会保障厅关于开展医疗保险基金支付专项检查行动的通知》（浙劳社医[20**]101号）文件精神，为进一步创新工作机制，整合内部力量，落实监管措施，在平时工作的基础上，稳步推进医疗保险基金支付专项检查工作。现将前阶段工作开展情况简要汇报如下：

一、领导高度重视、组织机构到位。我局成立了以林正宁副局长为组长。保障科、医疗科、稽核科、财务科、综合科负责人为成员的维和部队保险基金支付专项检查工作领导小组，专门召开了会议进行了部署，明确了责任目标核实实施步骤，并作出了具体的要求，同时对各定点医疗机构、零售药店制定了检查实施方案。

二、加强宣传、完善各项检查稽核基础工作。

今年以来，我局根据医疗保险基金支付等环节存在问题对现有的管理制度进行了一次全面梳理，对一些不合理、不完善的政策进行修订，根据医疗管理过程中存在的问题，特别是不规范的医疗服务行为和医疗就医行为进行了细化，量化和硬化的规定。出台了一系列政策，如《关于进一步加强参保人员在定点医疗机械我和定点零售药店就医购药管理的通知和《关于对定点零售药店进行考核的通知》，同时加强内部监督的力量，对出台政策前会议讨论和政策出台后印成小册子宣传等形式进行大范围宣传。同时对一些查处违规行为处理结果进行以文件形式在一定范围内进行传阅，并要求各定点医疗机构对处理结果进行交流讨论，有效加强各项政策的宣传和发动。

三、明确专项检查的范围和重点。

根据省厅和省社保中心通知精神，本次检查围绕统等基金支付的住院和门诊特殊病种进行检查、重点查处定点医疗机构，“挂床或冒名住院”、“伪造医疗文书”、“乱收费”等恶意骗取医疗保险基金的行为。

四、检查内容等方式。

在院病人，以慰问形式进行突击查房，通过住院病人在院率调查、重点检查在院病人有无冒名或挂床住院现象。对住院病人进行社会保障卡、身份证、参保单位等个人信息，结合单位考勤情况，对重点人员进行多次检查；对门诊特殊病种、重点分杆费用支出转交有疑的病人进行排查。出院病人对上传信息进行筛查，检查病历和相关资料、核对医嘱单，检查单或治疗记录单位与上传信息费用明细记录是否一致，检查是否在存在乱收费、多收费或重复收费，检查是否存在不合理，不规范用药，特别对贵重药品，辅助用药和高档抗生素的使用是否符合相关规定。

有些保人以“临时外出为名”在外地住院治疗未报销，一些人符合工作调动，不因病施治、条件带病挂靠单位参保。这些都是医疗保险基金支付碰到的较为严重，难以解决的问题。

五、扎实做好医疗基金支付检查工作。

今年以来，我局非常重视医疗基金支付工作，对各定点医疗机构没有严格掌握医疗服务项目标准，不合理用药、小病大治。重得或分解收费进行严格稽核，今年1—6月份追回医保基础共30923。87元，加强门诊物特殊病种管理，对不符合规定未办理门诊特殊病种报销，坚决不办理。

今后要进一步提高思想认识，充分认识开展医疗保险基金支付专项检查的工作的重要性，切实把思想统一到省厅部置工作上来，增强自觉性和紧迫感。要忠于职守、诚信服务，对查实的定点医疗机构的违规行为，根据情节轻重，作出相应的处理意见。定点医疗机构要自查自纠，严格执行医疗保险有关规定，规范临床用药和医疗服务。要加强诚信体系建设，进一步完善长效机制，把医疗保险基金支付专项检查工作深入下去，促进定点医疗机械我恪守诚信，提高医疗保险管理服务水平和医疗保险基金使用效益，建立规范的医疗保险运行机构、构建医  保三方相互依托、相互监督、良好互助的“和谐医保”。