潍坊市公立医院管理体制改革剖析

    2 . 2 . 2 改变公立医院的用人机制潍坊市卫生局取消公立医院行政级别，院长享有用人权、分配权和经营权。取消医院人员编制定额后，医院根据事业发展需要，制定人员编制规划和年度用人计划，经卫生行政部门批准后执行。医院实行全员聘任制，聘用期一般为2 年，突出贡献专家与学科带头人可以长期聘用，新进人员由市人才服务中心代理人事关系田。潍坊市的改革打破了计划经济体制下僵化的用人机制，使公立医院拥有了更多的白主权。灵活的人才流动对提高公立医院管理和运行效率，激活医院内部活力和员工积极性都产生了积极的作用。 

    2 . 2 . 3 规范公立医院的分配机制公立医院的收人分配制度对医院的激励机制起着决定性作用。政府放权让医院具有“剩余利润索取权”是公立医院趋利性的根本原因，而医务人员工资的构成直接影响他们的工作效率和服务导向。潍坊市卫生局通过推行工资总额制和岗位工资制加强对医院收支结余的控制和对医院工作人员的激励。医院根据年度预算确定工资总额，制定具体的岗位工资，一岗一薪，易岗易薪。制定薪酬重要依据有工作数量、工作质量、工作效率及社会效益等。对有突出贡献的专家、学科带头人给予特殊奖励。此外，卫生局通过实行收支预算审批制和建设项目报批制完善对医院资金的管理和控制。 

www.jiaoshi66.com     2 . 3 强化政府对公立医院的监督权 

    对公立医院的有效监督一直是各种管理模式讨论的核心问题。潍坊市明确了卫生局代表政府行使出资人的职责，为了强化对公立医院的监督权，卫生局对所属公立医院实行“国有资产托管制’，、“总会计师制”、“收支预算审批制”和“建设项目报批制”。实行总会计师制度和财务科长轮岗制，由卫生行政部门聘任总会计师，参与各公立医院的资金预算、运营与监管，确保国有资产的安全，以加强对公立医院的财务监管。 

    “国有资产托管制”明确了卫生行政部门受财政部门委托，行使公立医院国有资产管理职能，代表政府行使出资人的权利，并签订国有资产安全责任书，形成“国有资产管理一主管部门一单位”三层监管体系，卫生局拥有医院财务知情权、经营管理监督权、医院发展事项决策权。医院对外投资、合资、筹资以及资产出租、转让、抵押、拍卖，无论金额大小，均要编制报告，报市卫生局审批，未经批准，合同、协议一律无效。 

    “总会计师制”规定，医院实行总会计师委派制，总会计师由卫生行政部门聘任、考评和奖惩管理。总会计师具有双重职责，一是受市卫生局委托监管国有资产；二是在院长领导下参与医院财务管理，进行成本费用预侧、控制与分析，督促医院降低成本，提高效益，搞好医院年度预算、执行和控制，负责审查会签医院所有财务支出。总会计师聘用期限一般为4 年，两个任期后要进行轮岗。目前，市属各医院已设立了总会计师，每个医院原则上只能开设一个收人户和一个支出户，由所属卫生行政部门管理。 

    “收支预算审批制”规定，医院财务收支预算需由卫生行政部门批准，收支节余要先批后用，年度收支预算执行情况作为院长考评重要内容。为了规范剩余价值索取权，卫生局规定，所属公立医院业务收支结余（不含人员经费和修购基金）的50 ％一60 ％为薪酬总额，包括工资、奖金、福利、保险等；40 ％一50 ％用于医院发展。医院根据上年工资总额，结合本年效益预测，于每年11 月提出一下年度预定数额，编制预算。次年1 月20 日前，编制本年度工资总额报告，经卫生行政部门、财政部门审定后执行，多退少补。“建设项目报批制”规定，报批形式分审批、备案和自定3 种形式。“成本性支出”不报不批，“薪酬性支出”只报不批，“发展性支出”必须报批。基本建设、20 万元以上设备购置、10 万元以上房屋设备修缮等重大发展事项实行审批制。政府通过加强对重大项目的监控，更好地控制公立医院的发展规模，提高国有资产的利用率和卫生资源配置的效率，同时，减少了对医院日常性支出的行政干扰。在完善医疗服务质量监管方面，潍坊市卫生局通过革新处理患者投诉的程序，并将处理的结果直接纳人对相关工作人员的绩效考评，以此加强对医疗服务质量的监控。另外，还规定了各医院药品收入比例，如果医院未能达标，院长会被扣分甚至解聘。 

    3、 改革的成效 

    潍坊市公立医院的改革在明确了公立医院的性质和政府出资人角色的基础上，实现了公立医院外部管理体制和内部运行机制的变革，在一定程度上扭转了公立医院的趋利性行为。20** 年1 一10 月份，局直医疗机构门诊人次同比增长10 . 8 % ，出院人数同比增长9 . 0 % ，手术例数同比增长13 . 2 % , 而业务收入同比下降2 . 1 % ，门诊收费水平下降2 . 7 % ，床日费用下降9 . 6 % ，每出院人次费用下降14 . 8 ％。与此相比，同期全国省属公立医院门诊人均医疗费用上涨9 . 9 % ，药品费用比重为53 . 0 % ，出院人均医疗费用上涨10 . 6 ％。由此不难看出，潍坊市的改革在使公立医院服务量增加的同时，有效地控制了服务费用的上涨。在潍坊市20** 年市政府组织民众参加的企业“双评”中，卫生部门在86 个参评部门位列42 位，较20** 年上升26 位，是参加“双评”以来获得最好的名次。同时，我们还收集了潍坊市6 家市属公立医院在改革前( 20** 年）和改革后（2 006 年）医院运行的相关指标，见表1 。通过均值对比可以发现，首先，改革后，潍坊市公立医院结余的增加主要来自成本的减少而非收人的增加；其次，药品收人占医院总收人的比重开始下降，而政府的财政投人所占比重上升，医院收人的组成结构较改革前更为优化；再次，医院的门诊均次费用和住院均次费用都有不同程度的下降，而医院的服务量则呈现增长趋势，可见，费用控制没有影响医院服务的提供；最后，医院的资产负债率和ct 阳性率都保持了稳定 

www.jiaoshi66.com     4、有待进一步解决的问题 

    4 . 1 卫生行政部门的协调问题， 

    公立医院的改革是一个复杂的体系，需要多方的参与和支持。在潍坊市新的公立医院外部管理体制中，卫生行政部门作为公立医院的监管部门承担了为公立医院协调人、财、物等各项资源的职能。如何平衡各项资源的需求与供给，协调公立医院与其他政府行政部门之间的关系是这种模式下卫生行政部门面临的一大挑战。改革之前，公立医院与各类政府部门直接联系，给公立医院带来了不少负担，这是公立医院院长们的普遍反映，但是，在新的模式下，卫生部门能否协调好其他部门对卫生的投人以及各类资源在公立医院之间的分配仍值得探讨。 

    4 . 2 公立医院用人机制的落实问题 

    在对潍坊市公立医院院长的调研中发现，院长们普遍认为，医院缺乏确保自身发展的一些应有的权力。而医院的用人权是这一问题的焦点。在原有体制下，一方面受编制限制，医院人才引进受阻；另一方面，医院人才流动出口不畅，既增加了医院成本，又影响了医院运行效率，同时，不利于医院培育公平、高效的竞争机制。潍坊市公立医院用人制度的改革受到了医院院长的欢迎，但这一制度在全国范围内的推广有可能面临来自组织、人事等部门的阻力。因此，潍坊改革模式的推广还有赖于上级政府部门给予制度和政策上的更大支持，进一步推动公立医院在内部运营上的自主化。 

    4 . 3 如何避免政府失灵的问题 

    相对于“管办分离”模式，潍坊模式由于代理链最短，因此，代理效率也就最高。然而，权力的调整会带来一些新的问题。首先，根据“权、责、利一致”的原则，权力的扩大应该伴随着责任的强化。此次改革在设计方案时，只强调卫生行政部门权力的集中，但并没有出台相应的责任强化配套政策。其次，改革后，卫生行政部门不但需要对所有医院实现监管，还要举办好公立医院，使以现有行政人员的规模、素质能否担任原来本不熟悉的经济管理职能这一问题受到了普遍关注。而管理学中“帕金森定律”表明，行政部门总是追求预算最大化与机构规模最大化，如果大量招聘专业人员充实管理团队，又面临能否避免机构膨胀的难题。而且，此次改革后，卫生行政部门拥有对医院收支预算权、发展决策权；对医院管理团队任免、奖惩权；对总会计师的聘任、考评、奖惩权，其权力大大加强，而是否出现新的寻租行为，是否需要有相应部门对卫生行政部门进行监督，此次改革方案设计上没有体现。最后，卫生行政部门管理人员收益与医院无关，医院设备基建发展、学科建设发展的资金需要漫长的行政审批程序，如何避免卫生行政部门管理人员对市场反应性的漠视，需要通过进一步的机制设计和配套制度改革来完善现行的模式。 

    致谢：本研究得到卫生部政策法规司的资助，现场调研得到滩坊市人民政府的大力支持与配合，在此作者表示衷心地感谢。

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