数字化医院与临床信息系统

    陈金雄先生，南京军区福州总医院计算机室主任，高级工程师，福州大学硕士研究生导师。 

    近几年来，特别是sars以后，卫生医疗信息化建设得到各级领导的高度重视，而科学技术特别是it技术的发展也为医院信息化建设奠定了良好的基础。因此，医院的信息化建设已逐步从建设以经济管理为中心的医院管理信息系统(hospital information management system，hims)向以病人和临床为中心的数字化医院发展，而建设数字化医院就必须要建立临床信息系统(clinical information system，cis)，那么到底什么是数字化医院、什么是临床信息系统、如何通过建设临床信息系统来达到建设数字化医院的目标就是本文要探讨的问题。 

一  关于数字化医院 

    前阶段，业内普遍认为“三无”即“无纸、无片和无线网络”是实现数字化医院建设的标志。确实，医院要是能实现“三无”，应该说其信息化建设已达到相当的高度。但应该说，“三无”只是数字化医院浅层次的目标，它不能涵盖数字化医院的全部内容。真正的数字化医院除了具备“三无”特征外，还应该上升到更高层次，至少应具备以下条件： 

1. 就医流程最优化 

    各种成熟技术如条形码、因特网和手机短信将在医院数字化建设中得到充分应用。病人基本实现手机短信和因特网的就诊预约和通知，在医院非就诊等待时间最短，实现就医流程最优化。  

2. 医疗差错最少化 

    一方面医生可以通过各种信息系统及时全面了解患者的各种诊疗信息，为快速准确诊断奠定了良好基础；另一方面，各种辅助诊疗系统也能把医生各种可能的差错降到最低，从而有效地规避医疗差错。 

3. 工作强度最轻化 

    各种移动技术如pda和自动化的机械设备如自动摆药机、实验室自动化系统在医院数字化建设中得到充分应用。这些技术的运用可以大大减轻医护人员的工作量，医护人员将把省下的时间用于病人的诊疗和管理。 

4. 病历实现电子化 

    该电子化不是纸质病历的简单电子化，实现电子化的电子病历不仅可记录纸质病历的全部内容，还应包括ct、mri、x射线、超声、心电图和手术麻醉等影像图片、声像动态以及神经电生理信号等，使医护人员在阅读病历时更加直观和全面，保证了医疗信息的完整性。电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化，其意义绝不仅限于病历本身的管理。 

5. 决策实现科学化 

    该决策包括领导层的管理决策和医生层的诊疗决策，通过建立强大的管理和诊疗数据仓库系统，使得医院管理和决策完全建立在科学的基础上。同时诊疗数据仓库系统可以为医生建立强大的诊疗辅助决策系统，医疗质量得到有效提高。 

6. 办公实现自动化 

    办公自动化是医院数字化建设的重要组成部分，办公自动化主要分为两部分，一个是公文流转办公的自动化，一个是日常工作管理的自动化，如科研训练、人事、后勤和营房管理等。  

www.jiaoshi66.com 二  关于临床信息系统 

    北京协和医院李包罗教授认为，管理信息系统与临床信息系统的分水岭是医嘱处理系统，如果一个医院信息系统包括了面向医疗的医嘱处理系统，就认为它已经进入了临床信息系统的门槛。根据李教授的这一意见，医院里除了医疗收费和药品物资管理外，所有与病人相关的信息系统都属于临床信息系统范畴。 
临床信息系统又可分为护理现场临床信息系统和非护理现场临床信息系统。非护理现场临床信息系统主要指相关检查科室的临床信息系统，如实验室临床信息系统(lis)、数字化影像系统(pacs/ris)和心电图信息系统等。护理现场临床信息系统主要指信息的产生及应用都在护理现场(病人床边)的系统，包括各种临床科室的临床信息系统，如麻醉临床信息系统和重症监护临床信息系统等。 
    近几年来，非护理现场临床信息系统如lis和pacs/ris已在不少医院得到相继应用，但医院建立护理现场临床信息系统特别是与医院hims实现完全集成的案例却很少。因此如何推动护理现场临床信息系统建设是医院数字化建设的一个重要内容。 

1. 临床信息系统特点 

    针对临床应用，临床信息系统有其自身的特点和发展方向。 

    a. 方便的信息采集手段 

    临床信息系统能够与床旁监护设备(监护仪、麻醉机、呼吸机等)或其它医疗设备(生化仪、ct、x射线机等)相连接，直接采集相关的病人体征数据和检查检验数据并自动记录，免去了手工输入的麻烦；系统还可以根据这些数据自动进行判断，辅助做出诊断或提示。 

    在手工输入方面，也发展了多种形式的辅助输入手段来简化输入过程。字典辅助输入是最普通、最常采用的方法：将项目的所有可能取值事先收集到字典中，用户通过选择项目完成输入。相关性选择可以通过项目内容之间的相关性，在更大程度上简化多项目的组合录入。 

    b. 灵活的信息表现形式 

    传统的纸张记录方式对病人病情发展和诊疗过程的记录只能以单一轴向进行表达(多数情况下以时间为轴向)。医护人员要找出某一症状的变化或者某项生理参数值的变化，并不能很直接地得到。比如，医生要了解病人红细胞数的变化情况，就需要从各种化验单中去查找和排列。而如果要找出某项治疗措施与某项症状之间的变化关系就更为复杂。比如，肿瘤科医生要找出化疗药物剂量与病人的红细胞数变化之间的关系以确定最佳的化疗剂量，就需要手工绘制变化图。这些需求如果在手工方式下实现，需要补充辅助图表，带来额外的工作负担，影响了信息的有效利用。 

    而对已有数据的加工处理、变换不同的表现方式是计算机系统的一大优势。临床信息系统几乎都结合了图表功能。比如，在上述的化疗需求中，医生可以选择红细胞数和化疗药物剂量两个参数，将红细胞数的变化图形化，直观地得到两者之间的变化关系。这些功能彻底改变了过去的医生、护士工作站中对手工医疗文书记录简单模拟的状况。 

    c. 先进的医疗管理模式 

    临床信息系统结合了先进的医疗管理思想和管理模式。其中最突出的是诊疗方案和临床路径的采用。临床信息系统引入临床路径(clinial path way)的管理概念，其方法是：根据病人的病种、病情分类，制定出规范化的诊疗方案，落实到每天的医疗活动中，形成规范化的医疗路径。对每个病人，严格按规范实施医疗，对医疗效果及时进行评价、对发生的变更记录原因，定期对变更进行评价并改进医疗过程。 

    临床信息系统可以对临床路径的管理方法提供很好的支持：选择了临床路径的病人即自动生成每天的医疗活动方案，详细到病人要完成什么检查、化验，进行哪些治疗等；对每天完成的医疗活动进行记录，对医疗效果和病情进展进行评价；对临床路径的变更进行管理，对未按计划完成的活动分析并记录原因，对医疗方案及时作出调整；对临床路径的执行情况提供统计分析，为发现并纠正出现的问题提供信息依据。 

    d. 智能化的知识库 

    在医护人员的日常医疗工作中，大量涉及相关医学知识的应用，如药物知识、检验知识、临床规范等等。掌握和应用好这些知识，直接影响医疗质量。 

    当前临床信息系统应用的一个重要特征是发挥计算机的优势，建立各种知识库，帮助医护人员掌握和应用这些知识。知识库服务的形式从最简单的电子手册，到医嘱内容的监督审查，到医疗方案的制定，形式多样。在知识库的应用中，最常见、最典型的是药物知识库。它可以以电子手册的形式提供药物的作用、药理、用法、禁忌、不良反应等内容的查询；它也能够与医嘱系统相连接，对药品的剂量、相互作用、过敏药物进行审查，对发现的问题提出警告；它可进一步结合病人的诊断，对药品使用的合理性进行审查，提出用药品种的建议。 

www.jiaoshi66.com 2. 临床信息系统典型应用 

    很多医院的医生工作站、护士工作站等就是面向临床应用的信息系统。但是，这些系统虽然以临床应用为目标，比较侧重于医护人员日常的医疗文书处理等工作。在这些系统的基础上，进一步地与医疗工作相结合，发展出了更为专业化、智能化的系统。其中比较典型的系统有：重症监护信息系统、手术麻醉信息系统、护理信息系统等。 

    a. 重症监护信息系统 

    重症监护信息系统是临床应用系统中的代表。由于病人监护生成的信息容量大、变化快，医护人员需要及时掌握、记录病人情况并采取处置措施，所以临床工作对监护病人信息的管理需求比普通病人更为强烈。而现代监护设备(监护仪、呼吸机等)都是智能化的数字设备，其产生的信息可以直接为信息系统所利用，这也与普通病人有所不同。重症监护信息系统不仅具备了普通医生、护士工作站的功能，而且具备这样一些特殊功能：能够与监护设备相连接，直接获取病人的各种体征信息；能针对监护工作的特点，提供反映病情变化的各种生命体征变化图；对于典型的病例(如手术后病人)可以辅助提供诊疗方案和医疗过程控制；对病人的病情变化、医疗措施评价提供支持等。 

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